按病种付费不应成为价格管制

辉格

2011年7月26日

北京市医保付费制度改革试点即将启动，从8月1日起，首批6家试点医院将被纳入“按病种分组”（DRG）付费模式；假如全面推开并严格实施，这将是近年来医疗体制最大的改变，将给医疗行业带来深远而幅度巨大的变化，不巧的是，这一事件被淹没在近日来接踵而至的连串爆炸性新闻中，而未得到足够的关注。

DRG模式最初由耶鲁的几位医疗管理专家所开发，其出发点是，为医疗市场重新确立“产出”的定义，即回答“在医疗市场上被交易的究竟是什么东西？”这个问题，显然，只有该问题得到了恰当回答，价格之高低、质量之优劣、生产率、资源效率，这些才有了观察和评价的基础，各参与方之间的议价乃至政府的价格控制才能基于共同的语言。

在DRG之前，医疗业普遍采用的是按资源计价的模式，医患之间直接交易的，并不是对疾病的治疗服务，而是治疗过程中所用到的各种资源：患者向医院购买药物和器材，按次或按时间租用设备、床位、护士和医生等等，保险公司的赔付也是如此；该模式因其导致大处方和过度医疗的倾向而广受诟病，而在DRG提出者看来，其根源便在于产品定义错误：患者“真正需要”的是治疗服务，而不是这些资源。

问题是，无论哪个行业，市场上被直接交易的产品，绝大多数都不是消费者“真正需要”的东西：我买菜买肉，是为了满足食欲消除饥饿获得营养，不是为了欣赏把玩这些动植物尸体，同样，我买唱片是为了欣赏音乐，不是为了收藏这些塑料圆片；就医疗而言，患者真正需要的，也不是治疗过程，而是疾病被治愈、病痛被消除的结果。

一旦有了分工和交易，在生产与消费之间，便竖起了一道难以逾越的信息高墙，生产者注定无法知晓消费者的“真实需求”，他们只能通过产品去满足后者变幻莫测的需求，而作为计价单位和交易对象的产品，与需求之间从来不存在一一对应关系；好在市场的价格机制和质量信号机制能够对此作出协调，真实需求将在出价和选择中得到表达。

具体采用何种产品形式和计价单位，将取决于特定行业中供需双方所面临的信息格局和由此导致的交易费用分布；各国医疗市场不约而同采用按资源计价模式这一事实，或许表明了这是当前信息格局下唯一能找到的可行商业模式，假如信息条件不变，而仅仅改变计价方式，不仅会让商业模式变得无效率，也将导致另一个方向的激励扭曲。

按资源计价导致过度医疗，是因为患者缺乏知识来评估各种药物、器材和处置措施对治疗的价值，因而也无法评估和对比各医院的性价比和医疗适度性，市场也未发育出令人满意的质量信号机制来为他们提供这些信息，或帮助他们做出判断和选择，这是令人遗憾的。

然而，DRG的采用显然不会改变这一信息条件，于是激励向另一个方向扭曲：既然病种单价成为标准，医院便有足够的激励来降低检查、用药和设备标准以便降低单位成本，至于因此将在多大程度上影响治疗效果，患者仍将无从知晓；这样，过度医疗是有望解决了，医疗不足和劣化怎么办？既如此，何以认为不足和劣化比过度更值得忍受？

当然，这并不是说DRG毫无价值，相反，它对于保险业是一项很有意义的商业创新；与医院相比，保险商所面临的是一个全然不同的市场，因而有理由寻求一种全新的产品识别方式，在现有模式下，他们必须针对每种医疗资源逐项控制承保范围和赔付额度，不仅工作繁琐费用高昂，其保险产品在消费者眼里也难以形成清晰的概念；更重要的是，保险商的风险得到了更好的控制，毕竟，各种疾病的患病率是更容易获取的信息。

假如DRG仅仅由保险商采用，那将不具有强制性，只要患者愿意自掏腰包，医院仍可在定额之上提供服务，也就不存在导致医疗不足和劣化的激励扭曲，但是，正在试点的改革方案，则将原本作为限定保险商赔付责任的DRG价格定额，变成了对医院的价格管制，其负面效果将难以避免。