医疗保险的差异化与标准化之争 辉格 2009年9月3日 美国国会休会期将于本周结束，在等待议员们审议诸多法案中，头等重大的无疑是三份医改法案，在即将到来的会期中，它们将继续占据会场和舆论的焦点；看看他们在争论些什么，美国医疗系统的问题究竟在哪里，以及问题背后的原理，对于正在开展医疗改革的国内相关各方，或许有所启示。 奥巴马医改试图解决的问题，首先是负担过重，其次是覆盖不充分；根据麦肯锡的一份报告，与OECD平均水平相比，相对于GDP水平，美国每年负担了6500亿的超额医疗开支，其中82%是门诊和药费开支，这是需方补贴政策导致需求膨胀的结果；而剩余18%中的绝大部分（14%），则是医院和保险部门的运营费用，据分析，这部分费用如此之高，是因为美国医保支付方构成复杂，而保单品种和结构又过于繁杂；医院为应付各家保险商五花八门的保单，需要付出大量管理费用，而保险商在产品设计、营销和理赔上的运营复杂度和成本则更是高得出奇。 奥巴马方案的一大卖点，是推动保单的简化和标准化，并建立交易所实现保险集中交易，以此降低运营成本，然后用省下的钱来负担为实现全面覆盖而增加的开支。标准化和集中交易无疑能降低交易成本，但由政府通过强行规定保单内容来实现标准化，并未抓住问题的要害；目前的保单种类之所以如此庞杂，需求差异和保险商的市场细分只是次要原因，确实，因为人们对待健康风险和寿命长短的偏好不同，或者在健康与声色口腹奋斗冒险之间的价值取向不同，对保险产品也就有不同的需求和支付意愿；可尽管需求有别，保险商却有足够的激励简化产品：保险的商业模式原本就建立在风险分摊和统计规律之上，而海量客户群是其成立的前提，因而，市场机制下的双向选择过程，会自动淘汰那些覆盖面过于狭窄的产品，标准化将是市场演化的自然结果。 实际上，产品繁杂化是政府过度管制的结果，管制阻挠了市场选择机制发挥作用；医保历来是吸引管制最多的行业，除了卫生部门，消费者保护法、劳动法和平权法都对医保产品施加了严苛的管制，除了联邦政府，各州也都有自己的医保法规；保险商为了满足50个州千差万别的管制要求，被迫为各州客户设计不同的产品种类，产品复杂度被平白提高了两个数量级，达到几千甚至上万个品种；可见，标准化的合理途径是解除各州的过度管制，然而奥巴马方案却与之背道而驰，他的办法是通过拔高联邦管制标准来实现向上一致化，通过公共选项（public option）规定，为进入交易所的保单设置最低可接受标准，并禁止保险商基于年龄和地区以外的因素对客户实施区别定价。 这样做虽然一定程度上能实现标准化，却大大压缩了个人的选择空间，那些依靠生活方式自律或放弃某些治疗而享受廉价医保的人，将被迫与他人共同负担日益高涨的成本；尽管奥巴马反复强调个人选择权会得到保留，但这完全是句空话，美国由私人购买的医保，由受益人直接向保险商支付的比例很小，绝大部分是由雇主支付，而按新法案规定，这些雇主在几年宽限期过后，必须进交易所交易，而在交易所销售的保单，又必须符合最低可接受标准，所以，只有当你在雇主按法律规定额度替你买的保险之外，自己再掏钱另买保险，你才能充分享受个人选择权；其实，如果我们注意到这次医改的主要诉求，便会明白对于奥巴马的目标而言，压缩个人选择是必须的。 美国自由派对医疗系统的诟病，集中在4500万没有参加医保的人，这些人不买医保，一方面是因为收入低，而更重要的原因是，在保险商的风险控制策略下，他们得到的折扣往往较少，于是更加削弱了其购买意愿；保险商在识别风险时，只能借助那些容易获取的外部统计相关特征，而低收入往往与较高的犯罪率、意外伤害、不良生活习惯和发病率联系在一起，在美国甚至肥胖也与贫困高度相关；市场机制自然会把贫富阶层细分为不同的部分，所以，为了让穷人买得起医保从而实现全覆盖，必须把收入和风险各异的客户拉入同一个风险池，摊薄风险成本从而拉低价格，否则，要么穷人买不起，要么政府因过度补贴而破产。 由此可见，奥巴马医改的确是在向欧洲式平等分配医疗资源的方向发展，也就难怪会遭遇保守派如此激烈的抗议；反对者除了主张捍卫个人选择权之外，也指出，用来支持平等分配的事实被夸大了：4500万人无医保并不意味着他们没有医疗，实际上，除了政府的Medicare和Medicaid之外，大量民间慈善组织和教会医院在为穷人提供免费和廉价医疗，许多人远离医保系统是因为感觉它并不能给自己带来多大改善；哈佛健康经济学家Katherine Baicker的实证研究也表明，提高覆盖率并非改善穷人医疗处境的良策，而成本分摊的作用也十分有限，而高覆盖率导致的需求刺激将恶化财政负担。