悖论还是常识？ ——评《北大课题组宿迁医改调研报告》
辉格
2006年6月28日
http://www.vankeweekly.com/bbs/?p=611801
李玲教授在他的报告中对“宿迁医改”作出了这样的评判：“‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。”那么，李教授和他的课题组通过调查，究竟获得了哪些事实和数据？他们针对这些事实作出了怎样的分析和推理？又如何证明了这些事实支持了他们的结论？
让我们来看一看吧。
很明显，看病贵还是便宜，医疗负担轻还是重，是一个比较的结果，可以是局部和全部的比较：医疗费用占家庭收入的比例多少？在同等收入水平中是高还是低？也可以是横向的比较：在宿迁看病徐州看病贵还是便宜？还可以是纵向的比较：同样的病，在2005年看比在1999年贵还是便宜？（当然要扣除物价因素）。
我原本希望在《报告》中看到许多有关的数据，来回答这一系列问题，可是当我仔细读完全文，我却失望了——不仅是失望，还有惊讶——所有比较性的数据全部是结论的反面证据（供应增加、价格下降和服务改善），而所有用于支持结论的正面证据全部没有比较的参照物，无论是横向的比较还是纵向的比较，都没有，完全没有！
这样我就很困惑，《报告》所作出的“医疗负担反而加重”这一比较性的判断，到底是从何说起？
《报告》承认了如下事实：医改后，医疗资源的供给增加了；医疗服务的品种和消费者的可选择性增加了；单项医疗服务和药品的价格（以下简称“单项价格”）下降了。但是，《报告》仍然认为，“医疗负担反而加重了”。这是为什么呢？《报告》说，虽然单项价格下降了，但总的医疗消费额却增加了，证据是各大医院的收入都增加了。报告把这一现象称为“数字悖论”。
可是，稍有经济学常识的人都知道，一种商品的价格下降，其需求量就会上升，医疗服务和药品价格下降了，许多原先有病不看的人可能现在也有能力上医院了，医疗服务项目增加了，服务质量改善了，许多原先必须去大城市大医院看的病如今或许在本地医院就可以看了，这样一来，医疗消费额自然会增加。——这很容易理解，是常识，为什么在报告人眼里，就成了一个“悖论”呢？难道老百姓有病都不去看，医疗负担就减轻了？ 2. 调查，还是道听途说？ 当然，正如《报告》所说，单项（服务或药品）价格和真正的医疗价格是两个概念，对消费者而言，第二个价格更有意义。比如，一次剖腹产分娩过程，甲医院做了5项检查，开了8剂药，收费2000，乙医院做了3项检查，开了6剂药，收费1800，虽然甲医院的单项价格全部低于乙医院，但它的医疗价格却高于乙，对消费者而言（暂不论服务质量和风险上的差异），在乙医院生孩子比在甲更便宜。
所以，要衡量一个地区的“看病贵”问题是否得到解决，解决的程度，就应该调查和比较医疗价格的水平，而不仅仅是单项价格水平。在缺乏全面数据的情况下，研究者至少可以调查几种诸如剖腹产分娩、阑尾炎切除、人工流产、胆囊摘除、血液透析等等这些相对而言比较常见和标准化的医疗服务的价格水平，并将其与历史数据和全国平均水平进行比较。
遗憾的是，在《报告》中我们看不到任何类似的描述，甚至连最粗略的尝试都没有。相反，在这个关键问题上，《报告》所罗列的全部是纯粹的孤立事实。比如，说到医生误导患者过度消费问题时，《报告》称“一些医院的剖腹产率达90%”，90%的确是个骇人的数字，但“一些”是几个？在该地区全部400多家医院占多少比例？宿迁地区2005年总的剖腹产率是多少？6年前这个数字是多少？同期全国平均水平是多少？这些数字，报告人作为该领域的专业人士，应该不难查到，但他却弃之不用，宁愿将诸如“在医院钱就象纸一样”这样一些即兴言辞收入这份本应有一定严肃性的“调研”报告，把对学术工作的要求降低到了娱乐版记者的水平。 3. 装备竞赛，市场化之祸？ 《报告》列出的另一个问题是“医疗装备竞赛”，并认为这也是市场化带来的问题。报告人之所以认为装备竞赛是个“问题”，是因为它提高了医院的成本，因而最终提高了医疗服务的价格——所谓“羊毛出在羊身上”。可是，经济学告诉我们：价格不完全由成本决定。例如，我要花十天工夫才能缝一双袜子，而纺织女工只要花一天时间就能缝一双同样的袜子，但这两双袜子的售价会因此而不同吗？不会。袜子的价格仅仅取决于供求竞争，即有多少人愿意出多少钱买它，以及有多少人愿意以多少价格出售同样的袜子。
同样，消费者在选择他所需要的医疗服务时，会考虑医院的投资有多大，成本有多高吗？不会，这些和他没关系，他所考虑的是能得到什么样的服务，能不能治好他的病。那么，为什么医院之间会出现如《报告》所认为的那种“过度”的装备竞赛呢？依我看，最有可能成立的解释是现有的医院等级资质评估制度。由于市场发育时间太短，竞争不充分，独立中立的医院质量信誉评估机构缺乏，消费者除了价格信号之外，可资利用的关于医疗服务质量的信息不多，由政府机关评定的等级资质成了少数可用信息中最重要的一种，该等级的评估依据是 卫生部1994年颁发的《医疗机构基本标准（试行）》（http://www.moh.gov.cn/public/open.aspx?n_id=7684&seq=按类索引），这份标准所采用的，是完全的事先评估法，即它只考虑医院拥有哪些资源（人员、设备、床位等），尤其对医疗设备作出了详细规定，而不考虑它所提供的服务的质量（比如，能提供哪些服务、治愈率、价格高低、事故率等等）。在这样的评估制度下，可以预料，医院为了争取到一个较高的等级，从而在竞争中获得有利地位，会愿意付出很高的代价投资于人员和设备，超出满足其客户需求所需的程度。
必须指出，医疗装备竞赛的问题，不是宿迁所特有的，也不是医改以后才出现的，如果我们认为这是一个需要解决的问题，那么解决的方法不是反对市场化，不是让政府来主导医疗市场，恰恰相反，只有让市场自由发展，鼓励出现更多的独立评估机构，改变目前评估信息来源的单一化状况，才有可能获得解决。 4. 信息不对称，市场的挡路牌？ 近年来，“信息不对称”成了一个时髦词汇，诸如“XX行业很特殊，存在严重的信息不对称，市场在这里失灵了”此类论调我们听得太多。这也是李玲调研报告的立论基础。
所谓信息不对称，是指交易双方在一种产品或服务的功效、质量、风险等方面所掌握的信息不对等。信息不对称无处不在：食品的化学成分和营养价值，消费者懂得比制造商少；电脑的配置和性能，我们懂得比经销商少；珠宝的品级和纯度，我们懂得比鉴定专家少；仔细想想，我们几乎找不到信息对称的市场，然而在所有这些领域，市场失灵了吗？恰恰相反，正是自由的市场和充分的竞争使得在信息不对称条件下资源的有效配置成为可能。
就在十几年前，电信公司还告诉我们，建设电话网络和添置通信设备需要大量投资，所以5000元的电话初装费是合理的！我们何言以对？消费者知道电话网络和交换机是怎么回事吗？信息完全不对称。今天，电信公司的营销员整天上门求我装他们的电话还要送话费，是因为我终于搞懂了交换机的工作原理吗？道理很简单，在垄断条件下，厂商的对手是消费者，他一门心思考虑的是如何剥夺消费者剩余，而在竞争条件下，厂商从不以消费者为对手，他们的竞争对手永远是同行，而除了自由市场，还有什么能为充分竞争创造最好的条件？
一家医院或许会利用我的无知诱骗我做不必要的CT检查，但只要在他旁边有别的医院在虎视眈眈随时准备抢走我这个客户，他就必须有所收敛，更何况除了其他医院，还有各种类型的供应商会乘机插手进来：医疗服务的评估机构会告诉我哪些医院喜欢坑人，而哪些医院比较平实，我的社区保健医生会告诉我治我的病需要做些什么检查，保险公司会检查我的账单，看看哪些检查项目是不必要的，哪些药是不对症的。——他们做这些当然不是因为他们对我情有独钟，而是因为既然在医疗市场信息如此宝贵，提供信息的服务一定有钱可赚。
当然，上面所说那种竞争情景还没有充分展现出来，即使在市场化比较彻底的宿迁，竞争很可能还停留在很肤浅的层面，但是要知道，那里的改革2003年才大致完成，短短三年，供给增加、品种增加、服务改善、大处方减少的好处已经显现，尽管还存在许多未解决的问题，但这些问题在其他地区同样存在，没有任何证据显示在这些问题上宿迁比其他地方表现得更差，比以前表现得更差，为什么就不给市场一个充分发育的机会，而迫不及待地贸然否定呢？ 5. 公共卫生，市场失灵还是政府失灵？ 《报告》列举的最后一个问题是“公共卫生投入不足”，并认为这也是市场化造成的结果，理由是：“卖医院只能卖一次，是‘存量’，而公共卫生投入常年都需要，是‘流量’。用‘存量’补充‘流量’是不可持续的。”
在有关公共服务和政府职责的讨论中，许多人会习惯性地把公共产品（服务）与市场制度对立起来，仿佛这两者是天然不相容的。之所以会出现这种对立，依我看，是因为他们混淆了政府在公共服务中的角色。他们想当然地认为，为了向社会和公众提供公共服务，政府应该扮演供应者甚至制造者的角色：为了向灾民提供救济，政府就要储备粮食、开办救济所；为了保障交通通畅，政府就要修建开河修路；同样，为了向公民提供最起码的医疗保障，政府就要开办医院。正是这种逻辑，曾经把我们的经济体系逐步地推向了全面的国有制和计划经济。但事实已经证明，国有制和计划经济是无法有效率的为公众提供服务的。
实际上，为了达到向公众提供服务的目标，政府根本不需要成为供应者，它不是粮食储运专家，不是交通运输专家，不是医生，它只需要做一个买家，替民众的消费付帐即可。只要它愿意出价，这些服务在市场上都可以买到，而且价格比它自己生产更低，因为市场上的众多供应商之间存在竞争，而政府只有一个。
明确了政府的买方角色之后，公共服务与市场化并不矛盾，政府只是市场中的一个买家，而医疗机构也不需要再区分公共职能和商业功能，盈利性和非盈利性，他们只需要考虑如何通过为消费者提供更好的服务来盈利，而政府只是众多购买者之一。以公民最低医疗保障为例，为了满足这一需求，政府甚至不需要和医院发生关系，他只需要设计一组保险条款，规定为每个公民提供哪些基本医疗保障，然后向保险公司公开竞标采购即可。
因此，说市场化导致了公共卫生投入不足，是找错了对象，之所以“不足”，是因为政府缺位，不愿意掏钱买，这是政府失灵，不是市场失灵。依靠医院的收入来维持公共卫生的开支是荒谬的，公共产品的买方既然是政府，这钱自然应该由财政掏。 6. 总的评价 综上所述，我认为，李玲教授的这份《报告》缺乏针对性的事实和数据，所罗列的事实构不成其结论的正面证据，其中一部分还构成了结论的反面证据，在使用事实进行论证时也存在明显的逻辑错误，在对经济学基本原理的认识和运用上更表现出缺乏常识和基本理论素养。因而我只能说，这不是一份严肃的、值得信赖的调查和研究报告，即使按新闻报道（而不是学术报告）的标准来衡量，也是不合格的。
众所周知，李玲教授历来主张建立政府主导的医疗卫生体系，反对以市场化为导向的医疗改革。对一个制度问题存在不同的观点是正常的，但是在对“宿迁医改”这样一个具体的案例进行“调查和研究”时，如果发现调查所得的事实并不支持调查者原先的观点，那就应该坦率地承认这一点，至少可以保持沉默，而不是将一些不能说明问题的片面孤立言辞塞进调查报告，并用混乱模糊的逻辑把它们和事先早已得出的结论硬扯到一起，这不是科学的态度。
其实一个案例的调查结果与自己的观点不符，倒并不一定表明这观点就是错误的，调查者完全可以进一步弄清是否存在没有观察到的其他因素？或者检查一下逻辑推理和论证方法是否有缺陷？或者是否对原有的理论做一点修正，加上一些更严格的约束条件？这些才是一位严肃的学者所应该采用的工作方法。