你可以做什么来改变医疗体制？

在《慈善事业需要钱，更需要智慧》里，我指出只有三种行为才是符合我所界定的慈善精神的慈善行为，并把推动市场制度的建立列为头号，对此，许多朋友不以为然，甚至有朋友问：你想让比尔盖茨变成右版格瓦拉啊？或者：你的意思是让慈善家都去竞选国会议员？

当然不是这个意思，制度建设不是闹革命，而国会议员在制度建设上也未必有多少优势，实际上，大量制度建设工作，都是可以在不与权力发生关系的前提下去做的。

制度分为私人制度和公共制度，前者是自愿参与形成的，比如交易形式、合约安排、评价机制、标准、保险、交易所、行业组织、仲裁机构，等等；熟悉我的朋友知道，我信奉无政府主义，我相信市场制度中的任何元素都可以由私人提供。

当然，这是从规范意义上讲，在实证意义上，我是个宪政主义者，就是说，在现实中，我赞成有一个宪政政府，这是对人性现实的承认，因为我知道，难以指望所有人都放弃抢劫的念头，既然如此，那就保留一个能最大程度上被限制抢劫冲动、而又有能力压制其他人抢劫行为的国王吧，毕竟，一个无政府社会太容易被打劫了。

扯远了，回到制度建设，重新对这个话题提起兴趣，是因为在松鼠会论坛上看到有松鼠在议论医疗体制问题，楼主的大意是，面对如此恶劣的一个系统，除了骂骂娘，还能做些什么？

能做什么取决于你是谁，如果你是患者，你大概做不了什么，如果你是医生，就按西方标准努力做个好医生吧，同时做好心理准备——这么做很可能得不到任何奖励，如果你能决定政策，那就把医院都卖给私人吧，同时解除一切医疗管制吧。

不过，我这里打算讨论的是，如果你是比尔盖茨呢？或者从他那儿弄来了10亿美元呢？

在简单的消费品市场，产品质量是由消费者用钞票投票来保证的，然而对于一些涉及因果关系复杂的消费品，消费者难以鉴别其质量，在这些市场，质量保证由同行评价和第三方评价来提供。

医疗质量很大程度上依赖于同行评价，这包括两个部分：行业壁垒和专业声誉，前者由一组经同行认可的医学院实现，他们确保入行者接受了某种教育，并经考试和实习确认拥有某些知识和技能，后者由各科医生、医院和协会对医生行医表现的评价组成。

当质量主要由同行评价来确保时，消费者的钞票其实首先是投给了这个同行圈子，其次才是投给具体的医生和具体的服务，如果一个同行圈未能赢得消费者足够多信任，就会被淘汰；在古代，医生圈所赢得的信任，未必比巫师圈更多，后来，当它的知识体系和评价机制有了很大改进之后，才脱颖而出。

普遍的情况是，在缺乏组织、表达、出版和信息流通自由的地方，良好的同行评价机制很难建立。

好，现在我们可以尝试回答前面的问题了，推动同行评价机制的建立似乎是个不错的选择，不过首先面临的是组织障碍，而相比之下，另一个替代机制——第三方评价——则较少依赖组织自由，它只需要信息自由即可，而在网络时代，这个障碍似乎更容易突破。

这样，我就想到了几件可以做的事：

1）医疗透明度指数。从每个人口超过百万的城市中，每个选取若干家医院，评估每家的透明度，所谓透明是指医疗服务过程所产生的必要单据完备且在被要求时可向患者提供，基础数据可来自（A）医院门口的随访跟踪采集，（B）接受患者网上提交记录。最终按得分形成排名。

2）医疗事故鉴定。组织国际专家组成鉴定委员会，由基金会按小时计酬，根据患者从网上提交的记录做鉴定，同时接受并鼓励医方举证和申辩。

3）医师资格认证。维护一份合格医师名单，每获得一份完整规范的医疗服务记录，并且经专家委员会鉴定治疗方案合理，则将医师加入合格名单，并给他一个初始分值；每宗医疗事故经鉴定若医方有责任，则给医师记负分，当分数低于规定值时，将其移入不合格医师名单。

4）当上述鉴定和认证记录积累到足够数量时，开始编制医疗安全排行。

我相信，在这方面投入1亿美元，比在药品研发上投入100亿美元，可挽救更多生命。